Claves para un buen uso del seguro de gastos médicos

Por Manuel Vargas Salinas. Consultor de seguros (manuel@seguros.cr)

Foto: Wojciech Wolak. Imagen ilustrativa.

Indistintamente de la aseguradora con la que usted tenga suscrito su seguro de gastos médicos, seguidamente presentamos una serie de consideraciones por tomar en cuenta a la hora de utilizarlo como medio de pago para la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria.

La idea es que conozca las coberturas y las limitaciones del seguro y que ello le permita hacer el mejor uso de él.

1. MERCADO META: Este seguro está diseñado para aquellas personas que, por su posición socioeconómica, no utilizan los servicios de la seguridad social y cuyo costo inicialmente debe ser atendido por el asegurado, ya que en la mayoría de los casos funcionan bajo el sistema de reembolso.

2. RED DE PROVEEDORES: Tiene la ventaja de que, en la mayoría de los casos, su utilización implica menores costos, coordinación de servicios bajo el sistema de pre autorización, lo que le permite pagar solamente el costo del deducible y participación. Adicionalmente, como se está trabajando bajo la red de proveedores, esto hace más ágil y expedito el proceso de reembolso.

3. DEDUCIBLE Y COASEGURO: Es la participación del asegurado en el costo del servicio, generalmente existen diferentes porcentajes para Gastos Ambulatorios y Gastos de Hospitalización y Cirugía.

4. MONTO DE COBERTURA: Es el monto máximo de la cobertura del seguro. No obstante, revise los montos limitados para los casos de maternidad, trasplantes, prótesis, trastornos mentales, ambulancia aérea, epidemias, enfermedades congénitas, evacuaciones, gastos en el extranjero y otros.

5. CHEQUEOS: Por lo general, estos seguros no cubren los costos por chequeo médico. Sin embargo, hay algunos seguros que sí los contemplan, pero restringen su vigencia después de un año de suscrito el seguro.

6. PERÍODOS DE ESPERA, CARENCIA Y DISPUTABILIDAD: Corresponden a diferentes períodos establecidos para el uso del seguro, no cobertura y tiempo por el que son disputables los gastos derivados de enfermedades preexistentes. Estos períodos entran en vigencia con la suscripción del seguro o cuando el asegurado aumenta el monto de cobertura.  Es importante para su definición y vigencia que, cuando el asegurado se traslada de una aseguradora hacia otra, la práctica establece que se da la denominada continuidad del seguro anterior, con lo que se eliminan estos períodos y los tratamientos recibidos bajo la cobertura del seguro anterior no se consideran como preexistentes y deben ser declarados por el asegurado.

7. REQUISITOS PARA EL REEMBOLSO: Para un trámite ágil y expedito del reembolso, se recomienda presentar las facturas originales debidamente timbradas, prescripciones y recetas médicas, resultados de los exámenes realizados, así como los formularios de reclamos solicitados por la aseguradora y la autorización de revisión de expedientes médicos.

8. FORMA DE PAGO: La aseguradora tiene plena libertad para indicarle el medio de pago por utilizar para el reintegro de los gastos, siempre y cuando esté dentro del período establecido y convenido.  De preferencia, trate de utilizar los medios de pago electrónicos para lo que se recomienda presentar a la aseguradora una certificación de su cuenta cliente (Sinpe, 17 dígitos), de modo que tal pago sea más expedito.